Formulir Pendaftaran Distributor NASA

JENIS PAKET PENDAFTARAN

Paket Distributor yang dipilih (wajib)

DATA DISTRIBUTOR

Nama Lengkap

Tanggal Lahir (format: hh-BB-TT)

No. KTP / SIM

No. HP (untuk konfirmasi cepat)

Email Anda (Opsional)

Alamat Lengkap

Status Perkawinan  Sudah Menikah Belum Menikah
Nama Suami / Istri (Isikan jika Anda sudah menikah)

DATA AHLI WARIS (Opsional)

Penerima Warisan

Hubungan

Tanggal lahir (format: hh-BB-TT)

DATA BANK (Opsional » Digunakan untuk pencairan Bonus Anda)

No. Rekening

Nama Bank

Cabang

Nama Pemilik

LAIN-LAIN

Pesan Anda

Semua data yang Anda masukkan adalah untuk kelengkapan data Distributor di Kantor Pusat PT Natural Nusantara dan untuk kepentingan Anda sebagai Distributor NASA